PREUVE D’ASSURANCE
Je, soussigné (en lettres moulées) ______________________________, membre numéro ______________________________, à l’Ordre des urbanistes du Québec, déclare être couvert personnellement par un contrat d’assurance de la responsabilité professionnelle conforme aux exigences du Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des urbanistes (chapitre C-26, r. 299) et en avoir acquitté la prime.
Ce contrat d’assurance est conclu avec (nom de l’assureur) ______________________________ et porte le numéro de police ______________________________
Tous les faits allégués dans la présente sont vrais à ma connaissance personnelle.
Déclaré solennellement à _____________________________ le ______________________________ jour de ____________________ 20 __________.
(Nom en lettres moulées) ______________________________________________________________
(Signature du membre) _______________________________________________________________