C-26, r. 208.02 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec

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2012-09-01

ANNEXE I

(a. 3)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je, soussigné _____________________________, déclare que:

(nom et adresse du client)

(1) __________(nom et adresse du psychoéducateur)__________ me réclame la somme de __________ $ pour des services professionnels rendus entre le _________(date)__________ et le ___________(date)__________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente.

(2) Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(3) Je reconnais devoir la somme de __________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.

(4) (a) Je n’ai pas payé ce compte □

ou

(b) J’ai payé ce compte en entier □

ou

(c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de __________ □

(5) Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec (chapitre C-26, r. 208.02).

Et j’ai signé le _____________________________

(date)

_________________________________________

(signature du client)

Décision 2012-02-09, Ann. I.