C-26, r. 109 - Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des ergothérapeutes

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2012-09-01

ANNEXE II

(a. 7)

DÉCLARATION D’ASSURANCE

Je, soussigné, __________________________________, ergothérapeute, déclare que je détiens un contrat d’assurance de la responsabilité professionnelle conforme aux exigences du Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des ergothérapeutes (chapitre C-26, r. 109) et que ce contrat est en vigueur pour une période de 12 mois à compter de la date prévue pour le paiement de ma cotisation annuelle.

Le nom et l’adresse de l’assureur qui a délivré le contrat de la responsabilité professionnelle ainsi que le numéro de la police sont les suivants:

Nom: ____________________________________________________________________

Adresse: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N° de police: ____________________________________________________________________

____________________________________ _____________________________________________

Date Signature de l’ergothérapeute et numéro de permis

À __________________________________ le ___________________________________________

(municipalité) (date)

Décision 2002-11-06, Ann. II.