A-5.1, r. 2 - Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des acupuncteurs

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2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 3)

DEMANDE D’EXEMPTION

Je, soussigné, ______________________________ acupuncteur, déclare sous serment que:

Je suis inscrit au tableau de l’Ordre des acupuncteurs du Québec mais ne pose en aucune circonstance, ni n’ai posé au cours des 3 dernières années, l’un des actes mentionnés aux articles 8 et 9 de la Loi sur l’acupuncture (chapitre A-5.1).

Sous la foi de ce serment, je m’engage à aviser immédiatement par écrit le secrétaire de l’Ordre de tout changement de nature à modifier ou annuler l’exemption demandée ou à adhérer au régime collectif d’assurance de la responsabilité conclu par l’Ordre.

Assermenté à ___________________ ce ____________________ jour de ____________________ 20__________

_______________________________________ _______________________________________

Signature de l’acupuncteur Numéro de membre

__________________________________________________________

Personne autorisée à faire prêter le serment

Décision 2001-03-15, Ann. 1.