A-12, r. 4 - Règlement sur l’assurance responsabilité professionnelle des agronomes

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2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1 et 7)

PREUVE D’ASSURANCE

Je soussigné __________(en lettres moulées)__________, agronome, numéro de membre __________, déclare être couvert personnellement par un ou plusieurs contrats d’assurance conformes aux conditions minimales prévues par règlement établissant une garantie contre la responsabilité que je peux encourir dans l’exercice de ma profession en raison de faute ou négligence commise par moi.

Ce ou ces contrats d’assurance sont conclus avec:

Nom de l’assureur: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

N° de police:_____________________________________________________________________

Tous les faits allégués dans la présente sont vrais et à ma connaissance personnelle.

Déclaré sous serment à ___________________ ce _______ jour de ___________________ 20 ______

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Nom en lettres moulées

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Signature de l’agronome

Décision 2002-02-06, Ann. I.