SERMENT ATTESTANT QU’UN BULLETIN DE VOTE A ÉTÉ DÉTÉRIORÉ, MACULÉ, PERDU OU NON REÇU
(date) ______________________________________________________________________________
Je, soussigné, ______________________________ membre en règle de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec, déclare sous serment avoir ______________________________ (détérioré, maculé, perdu ou non reçu) mon bulletin de vote pour l’élection au poste de _______________________ (président ou administrateur) de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec et un autre bulletin de vote m’a été remis par le secrétaire de l’Ordre.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________, ce ______________________e jour de ______________________________
_________________________________ ou (selon le cas) _________________________________
(signature du membre) (signature du membre)
Assermenté devant moi, à ______________________________, ce ______________________e jour de ______________________________
Commissaire à l’assermentation pour le district judiciaire de ___________________________________
____________________________________________
(signature du secrétaire)