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C-26, r. 109 - Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des ergothérapeutes

Annexe
Versions de la disposition

Texte complet
ANNEXE II
(a. 7)
DÉCLARATION D’ASSURANCE
Je, soussigné, __________________________________, ergothérapeute, déclare que je détiens un contrat d’assurance de la responsabilité professionnelle conforme aux exigences du Règlement sur l’assurance de la responsabilité professionnelle des ergothérapeutes (chapitre C-26, r. 109) et que ce contrat est en vigueur pour une période de 12 mois à compter de la date prévue pour le paiement de ma cotisation annuelle.
Le nom et l’adresse de l’assureur qui a délivré le contrat de la responsabilité professionnelle ainsi que le numéro de la police sont les suivants:
Nom: ____________________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
N° de police: ____________________________________________________________________
____________________________________ _____________________________________________
Date Signature de l’ergothérapeute et numéro de permis
À __________________________________ le ___________________________________________
(municipalité) (date)
Décision 2002-11-06, Ann. II.
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