T-16, r. 4.1 - Règlement sur la procédure de sélection des candidats à la fonction de juge de la Cour du Québec, de juge d’une cour municipale et de juge de paix magistrat

Texte complet
ANNEXE A
(a. 9 et 11)
Formulaire de candidature à la fonction de juge de la Cour du Québec, de juge municipal et de juge de paix magistrat
* Le candidat doit remplir le formulaire et fournir l’ensemble des documents requis pour chacun des concours sur lequel il désire poser sa candidature


Nom
Prénom
Homme Femme Membre d’une communauté culturelle (facultatif)
Adresse résidentielle
Adresse au travail
Courriel
Téléphone à la résidence Téléphone au travail Cellulaire
À quel endroit désirez-vous que la correspondance vous soit expédiée?
Bureau Résidence



Poste de juge à la Cour du Québec
Numéro de concours Lieu de résidence du juge à être nommé
Chambre(s) où le juge sera appelé à exercer sa fonction



Poste de juge de paix magistrat
Numéro de concours Lieu de résidence du juge à être nommé



Poste de juge à une cour municipale
Numéro de concours Identification de la cour municipale concernée



Si vous résidez dans un district judiciaire distinct du lieu de résidence fixé pour le poste de juge à pourvoir, veuillez indiquer les motifs pour lesquels vous accepteriez d’être nommé dans ce district




Condition d’admission : 10 ans d’expérience
Année d’admission au Barreau du Québec
Nombre d’années de pratique du droit
Preuve d’inscription au Barreau du Québec Carte de membre du BQ ou
Attestation du BQ
Non inscrit


(Le cas échéant, indiquez ici les motifs expliquant votre absence du Tableau de l’Ordre.)



Expérience professionnelle
(Employeurs, principaux secteurs d’activités, périodes, incluant les expériences acquises antérieurement à l’obtention du diplôme de premier cycle en droit.)



Si vous n’avez pas pratiqué le droit pendant au moins dix ans depuis l’obtention du certificat d’aptitude à exercer la profession d’avocat
(Indiquez ici la nature des activités professionnelles vous ayant permis d’acquérir une expérience juridique pertinente et nombre d’années pendant lesquelles ont été exercées ces activités.)



Expériences humaines, professionnelles, sociales ou communautaires, publications, distinctions honorifiques ou académiques dont vous souhaitez saisir le comité
(Veuillez faire une brève description.)



Motifs de votre intérêt à être juge
(Motifs et qualités personnelles ou professionnelles que vous possédez qui, selon vous, vous qualifient pour exercer une fonction de juge.)



Formation postcollégiale (formation universitaire et formation professionnelle)
(Nom de l’établissement universitaire ou professionnel, années de fréquentation, diplôme ou permis d’exercice et date d’obtention.)



Langues parlées
Langues écrites Français Anglais Autres
Français Anglais Autres



Avez-vous fait l’objet d’une plainte devant un organisme compétent du Barreau du Québec, le Tribunal des professions ou, le cas échéant, le Conseil de la magistrature?
Oui Non
(Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.)



Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue par un organisme compétent du Barreau du Québec, par le Tribunal des professions ou, le cas échéant, par le Conseil de la magistrature?
Oui Non
(Si oui, description de l’objet et des motifs de toute décision / joindre document pertinent, le cas échéant.)



Avez-vous fait l’objet d’une plainte hors Québec qui, si elle avait été portée au Québec, aurait été portée devant un organisme compétent du Barreau du Québec, le Tribunal des professions ou, le cas échéant, le Conseil de la magistrature?
Oui Non
(Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.)



Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec qui, si elle avait été rendue au Québec, aurait eu l’effet d’une décision rendue par un organisme compétent du Barreau du Québec, par le Tribunal des professions ou par le Conseil de la magistrature?
Oui Non
(Si oui, décrivez l’objet et les motifs de toute décision / joindre document pertinent, le cas échéant.)



Avez-vous déjà été déclaré coupable d’un acte criminel ou d’une infraction criminelle?
Oui Non
(Si oui, expliquez et indiquez l’acte ou l’infraction ainsi que la peine imposée. Le cas échéant, indiquez si on vous a octroyé une réhabilitation ou un pardon à l’égard de cette déclaration de culpabilité.)



Avez-vous eu d’autres démêlés avec la justice, incluant une faillite ou une cession de biens?
Oui Non
(Si oui, expliquez brièvement.)



Êtes-vous ou vous êtes-vous trouvé, au cours des cinq dernières années, face à une situation financière précaire?
Oui Non
(Si oui, expliquez brièvement.)



Avez-vous des problèmes de santé susceptibles de vous empêcher de remplir la fonction de juge?
Oui Non
(Si oui, expliquez brièvement.)



Y a-t-il un fait ou une situation qui se déroule actuellement ou qui fait partie de votre passé qui risque d’avoir des conséquences négatives pour vous-même ou pour la magistrature et qui devrait être dévoilé?
Oui Non
(Si oui, description du fait ou de la situation.)



Joindre au présent formulaire une photo récente et une photocopie de votre carte de membre du Barreau, le cas échéant. Tous ces documents doivent être acheminés en six exemplaires.


Je consens à ce que des vérifications à mon sujet soient faites auprès de tout organisme disciplinaire, de tout ordre professionnel y compris le Barreau du Québec dont je suis ou j’ai été membre, des autorités policières et des agences de crédit. À cette fin, ma date de naissance et mon numéro d’assurance sociale sont :




Date de naissance Numéro d’assurance sociale




Je m’engage à préserver la confidentialité du dépôt de ma candidature et celle de toute décision prise à l’égard de ma candidature.


Je m’engage à n’exercer directement ou indirectement aucune pression ou influence en vue de ma nomination à la fonction de juge.


J’atteste que tous les renseignements fournis ci-dessus sont exacts à ma connaissance.




Date Signature

D. 14-2012, Ann. A.