S-5, r. 5 - Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements

Texte complet
ANNEXE VIII
(a. 85)
FORMULE DE DEMANDE DE NOMINATION DES MÉDECINS, DES DENTISTES ET DES PHARMACIENS
1.0 Identification du candidat
1.1 Nom:
1.2 Nom à la naissance (si différent de 1.1):
1.3 Prénom:
1.4 Sexe:
1.5 Citoyenneté:
1.6 Naissance: lieu:
date:
1.7 Domicile: adresse:
téléphone:
1.8 Bureau: adresse:
téléphone:
1.9 Numéro d’assurance sociale:
2.0 Études
2.1 Études en médecine, en art dentaire ou en pharmacie:
Discipline Université Période Année d’obtention du diplôme
Internat:
Période Établissement
Résidence:
Spécialité Période Établissement
2.2 Autres études:
Discipline Période Diplôme
3.0 Permis d’exercice
Année Numéro de permis
3.1 Québec
3.2 Conseil médical du Canada
3.3 Autres (spécifiez)
4.0 Certificat de spécialisation
Discipline Année d’obtention du certificat
4.1 Ordre professionnel des médecins du Québec
4.2 Collège Royal du Canada
4.3 Autres (spécifiez)
5.0 Publications
Annexer la liste
6.0 Expérience
6.1 Expérience professionnelle
Période Établissement Statut Privilèges
6.2 Autre expérience:
7.0 Personnes pouvant fournir des références:
Nom et prénom Adresse Téléphone
7.1
7.2
7.3
8.0 Statut et privilèges demandés
8.1 Statut demandé
membre actif membre honoraire
membre associé membre conseil
8.2 Privilèges demandés
à titre de médecin
à titre de dentiste
Je désire obtenir les privilèges énumérés dans la liste ci-jointe.
9.0 Autorisations:
J’autorise les personnes responsables de l’étude de ma demande à obtenir les renseignements requis de tout établissement, médecin, dentiste ou pharmacien, sous réserve du respect de leur caractère confidentiel.
J’autorise en particulier le secrétaire de l’Ordre professionnel des médecins du Québec ou son adjoint, le secrétaire de l’Ordre des dentistes du Québec ou son adjoint et le secrétaire de l’Ordre des pharmaciens du Québec ou son adjoint à communiquer les renseignements contenus dans mon dossier personnel et susceptibles d’être utiles à l’étude de ma demande.
Cette autorisation est valable pour la durée de l’étude de ma demande, selon les délais prévus à l’article 130 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5).
10.0 Assurance de responsabilité:
Je fournis, ci-joint, la preuve de la possession d’une police d’assurance de responsabilité civile professionnelle pour moi-même et ma succession.
11.0 Déclaration:
J’affirme avoir pris connaissance des règlements internes de l’établissement où je fais une demande de nomination. Je m’engage à les respecter ainsi qu’à exercer dans les limites des programmes de santé adoptés par l’établissement.
Date:
Signature:
Témoin:
Pièces jointes:
liste des publications
liste des privilèges demandés
preuve d’assurance de responsabilité
autres documents.
D. 1320-84, Ann. VIII.