R-2.2, r. 1 - Règlement d’application de la Loi sur le recouvrement de certaines créances

Texte complet
FORMULE N-34
(Abrogée)
R.R.Q., 1981, c. R-2.2, r. 1, Form. N-34; 1245-2017D. 1245-2017, a. 14.
FORMULE N-34
(a. 6)
DEMANDE DE PERMIS D’AGENT DE RECOUVREMENT
À l’usage exclusif de l’Office de la protection du consommateur
Classe: Droits perçus: Date:
Demande examinée par: Date:
Numéro de permis: Valide jusqu’au:
S’il s’agit d’une demande de renouvellement de permis, veuillez inscrire le numéro de permis:
1. Nom du demandeur:
2. Adresse du principal établissement au Québec:
Code postal: Tél.:
3. Date du début des activités d’agent de recouvrement au Québec:
4. Nombre d’établissements au Québec: (annexer la liste de leurs adresses)
5. Si le demandeur est une personne physique, inscrire:
a) la date de naissance:
b) le numéro d’assurance sociale:
6. Le demandeur exerce-t-il, seul ou en société, un autre commerce assujetti à un permis exigé par une loi dont l’Office de la protection du consommateur doit surveiller l’application?
oui □ non □
7. Dans l’affirmative, fournir les renseignements suivants:
Nom:
Adresse: Tél.:
Nature du commerce:
Numéro de permis:
8. Total des montants recouvrés au cours du dernier exercice financier:
9. Nombre de représentants:
10. Le demandeur est-il titulaire d’un permis ou d’une licence d’agent de recouvrement ailleurs qu’au Québec?
oui □ non □
Endroit: (province, état ou pays) Nº de permis ou de licence:
11. Le demandeur s’est-il déjà vu refuser un permis d’agent de recouvrement?
oui □ non □
12. Dans l’affirmative, préciser:
13. Le demandeur est-il un failli non libéré?
oui □ non □
14. Dans l’affirmative, préciser: (raisons, numéro du dossier de la cour)
15. Le demandeur a-t-il été déclaré coupable au cours des 3 années précédentes:
a) d’une infraction à une loi ou à un règlement dont l’Office doit surveiller l’application?
oui □ non □
b) d’un acte criminel?
oui □ non □
c) d’une infraction punissable sur déclaration sommaire de culpabilité en vertu de la partie IX ou en vertu des articles 423 ou 426 du Code criminel (L.R.C. 1985, c. C-46)?
oui □ non □
16. Dans l’affirmative, préciser: (nature de l’infraction, date du jugement, numéro de dossier de la cour, etc.)
17. La présente demande est accompagnée des documents suivants:
1. copie de la déclaration prévue à la Loi sur la publicité légale des entreprises (chapitre P-44.1) si le demandeur est une personne physique qui exploite une agence de recouvrement sous un nom ne comprenant pas son nom de famille et son prénom (ne pas tenir compte de ceci s’il s’agit d’une demande de renouvellement de permis et que la copie de la déclaration est identique) □
2. liste des nom et adresse des représentants du demandeur □
3. cautionnement:
a) police individuelle de garantie □
b) certificat de membre couvert par police collective de garantie □
c) espèce □ chèque visé □ mandat-poste □ mandat de banque □ ordre de paiement □
d) obligation □
4. droits: chèques □ mandat-poste □ mandat de banque □ ordre de paiement □
Tout chèque, mandat-poste, mandat de banque ou ordre de paiement doit être fait à l’ordre du ministre des Finances.
18. Le demandeur accepte de fournir tous les renseignements supplémentaires pertinents exigés par l’Office de la protection du consommateur. Si le demandeur est une société ou une personne morale, il doit fournir les renseignements supplémentaires suivants:
19. L’un des associés ou des administrateurs est-il un failli non libéré?
oui □ non □
20. Dans l’affirmative, préciser:
Nom: Numéro du dossier de la cour:
Nom: Numéro du dossier de la cour:
21. L’un des associés ou des administrateurs a-t-il été déclaré coupable, au cours des 3 années précédentes:
a) d’une infraction à une loi ou à un règlement dont l’Office doit surveiller l’application?
oui □ non □
b) d’un acte criminel?
oui □ non □
c) d’une infraction punissable sur déclaration sommaire de culpabilité en vertu de la partie IX ou en vertu des articles 423 ou 426 du Code criminel?
oui □ non □
22. Dans l’affirmative, préciser: (nature de l’infraction, date du jugement, numéro du dossier de la cour, etc.)
23. La présente demande est accompagnée des documents suivants:
a) copie de la déclaration de société ou, selon le cas, copie des lettres patentes et lettres patentes supplémentaires ou de tout autre acte constitutif (ne pas tenir compte de ceci s’il s’agit d’une demande de renouvellement de permis) □
b) liste des nom, date de naissance, numéro d’assurance sociale, adresse personnelle et fonction des associés ou des administrateurs dans la société ou dans la personne morale. □
24. Date de l’exercice financier du demandeur:
25. Si le demandeur est une personne morale étrangère, il doit fournir une copie de l’immatriculation délivrée en vertu de la Loi sur la publicité légale des entreprises (chapitre P-44.1).
Je, ______________________________, demandeur ou signataire autorisé de la société ou de la personne morale, déclare que les renseignements fournis dans la présente demande et dans toutes pièces ci-annexées sont véridiques et complets.
Signé à ______________________________ ce ____________________ jour de __________(mois)__________ 20__________.
____________________________________________
(Signature du demandeur ou du signataire autorisé)
____________________________________________
(Fonction dans la société ou dans la personne morale)
Toute fausse déclaration rend le demandeur passible des sanctions prévues dans la Loi sur le recouvrement de certaines créances (chapitre R-2.2).
R.R.Q., 1981, c. R-2.2, r. 1, Form. N-34.