C-26, r. 233 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel des techniciens et techniciennes dentaires du Québec

Texte complet
ANNEXE I
(a. 8)
DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE
Je, soussigné __________(nom du client)__________ __________ __________(domicile)__________ déclare que:
1. __________(nom du membre)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.
2. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.
3. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel des techniciens et techniciennes dentaires du Québec (chapitre C-26, r. 233).
4. Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.
5. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du membre)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.
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Signature
D. 620-93, Ann. I.